Gavino Maciocco: Il sistema sanitario inglese cambia. Speriamo in meglio

In Gran Bretagna, nel maggio 2015, si terranno le elezioni politiche (in un clima di grande incertezza) ed è tempo di bilanci e prospettive future, anche in sanità. Il rapporto “Five Years Forward View” (vedi Risorse) pubblicato lo scorso ottobre dal governo conservatore di Cameron guarda ai prossimi 5 anni e lo fa in maniera del tutto sorprendente e inattesa, per coloro che hanno seguito negli ultimi anni le vicende del National Health Service (NHS), culminate con una riforma che ha quasi interamente privatizzato il sistema di produzione dei servizi e fatto della competizione e del mercato gli elementi fondanti delle relazioni tra gli attori della sanità (vedi dossier NHS).

Al centro della riflessione vi è la questione della sostenibilità del NHS: se non cambia qualcosa la previsione è che entro il 2020 si accumulerà un deficit – uno sfasamento tra risorse disponibili e bisogni dei pazienti – di 30 miliardi di sterline (38.3 miliardi di euro). “Per sostenere un NHS universalistico e di alta qualità si deve agire su tre fronti” che sono, come si legge nel documento: la domanda, l’efficienza, il finanziamento. In nessuna parte del documento si trova un qualche riferimento alla compartecipazione alla spesa da parte degli utenti (co-payment, in italiano ticket) o al ricorso alle assicurazioni private, integrative, tanto meno sostitutive, anzi si riconferma la volontà di finanziare il sistema attraverso il la fiscalità generale. Ciò che sorprende è la scomparsa di ogni riferimento al mercato e alla competizione, i pilastri ideologici della riforma introdotta lo scorso anno e la ricomparsa di oggetti messi in cantina già al tempo del secondo governo Blair, come desueti e ingombranti, come prevenzione, cooperazione, integrazione. Tanto obsoleta la prevenzione da essere cancellata, nella riforma del 2013, dalle funzioni del NHS e trasferita come un gentile pacco alle autorità municipali.

“Se la nazione fallisce nell’affrontare seriamente la prevenzione allora i recenti progressi nella speranza di vita sana si arresteranno, le diseguaglianze nella salute si allargheranno e la nostra capacità di finanziare terapie innovative sarà annullata dalla necessità di spendere milioni di sterline in malattie completamente evitabili”, quindi afferma il rapporto: “La salute futura di milioni di bambini, la sostenibilità del NHS, e la prosperità economica dei cittadini britannici dipende ora da un radicale potenziamento della prevenzione e della sanità pubblica”. Segue un elenco di proposte per tenere sotto controllo la domanda riducendo l’insorgenza delle malattie: dalla lotta all’obesità, al fumo, all’alcol alle misure per migliorare la salute nei luoghi di lavoro e di contrasto alla disoccupazione (causa di disagio mentale e di malattie). The Lancet commentando il rapporto nota al riguardo che “il governo deve riconoscere che i risultati di salute sono legati a determinanti sociali che richiedono soluzioni intersettoriali, leggi e finanziamenti ad hoc. Si stima che le sole diseguaglianze sociali – conclude The Lancet – producano un costo per il NHS di più di 5 miliardi di sterline l’anno”[1].

Il secondo fondamentale obiettivo è quello di distruggere le barriere (The Lancet le chiama “confini tribali”) che separano i medici di famiglia dagli ospedali, la salute fisica da quella mentale, l’assistenza sanitaria da quella sociale. Barriere che erano diventate sempre più alte e insormontabili dopo l’applicazione della riforma del 2013 che riceve così, dopo la riscoperta della prevenzione, un’altra sonora picconata. Al centro della proposta c’è la riorganizzazione e il potenziamento delle cure primarie, con la creazione di un nuovo modello organizzativo denominato “Multispecialty Community Providers” (MCPs), dove le “practice”, il luogo dove lavorano in gruppo i medici di famiglia (General Practitioners, GPs) si allargano ad altri professionisti: specialisti di varie branche (dai pediatri ai geriatri, agli psichiatri), infermieri, fisioterapisti, psicologi, farmacisti, operatori sociali. Principale compito: quello di svolgere ciò che noi chiameremmo “sanità d’iniziativa”: “i servizi dovranno essere proattivamente indirizzati verso pazienti registrati, con bisogni complessi come gli anziani fragili o quelli con malattie croniche, sfruttando al massimo le potenzialità offerte dalle tecnologie digitali”.

Le potenzialità e le opportunità di queste nuove strutture organizzative del territorio sono molteplici:

1. Riportare nelle practice gran parte delle prestazioni specialistiche erogate in ospedale;
2. Gestire gli ospedali di comunità, consentendo loro di espandere servizi diagnostici e terapeutici (come dialisi e chemioterapia);
3. GPs e specialisti potrebbero avere le credenziali per ricoverare direttamente i propri pazienti in ospedale;
4. I MCPs potrebbero avere la delega a gestire per i propri pazienti non solo il budget sanitario ma anche quello sociale, garantendo così una vera integrazione socio-sanitaria;
5. I MCPs potrebbero allearsi con associazioni di pazienti e gruppi di volontariato per promuovere l’empowerment dei pazienti e della comunità, anche allo scopo di mettere in contatto i servizi sanitari e sociali con gruppi di popolazione   difficili da raggiungere (hard-to-reach groups).

Ma – sostiene il rapporto – “England is too diverse for a one size fits all care model”: l’Inghilterra è troppo diversa per un modello assistenziale uguale per tutti. Così si possono creare anche nuovi modelli, come quelli previsti dal “Primary and Acute Care Sistems”, dove si dovrebbe realizzare una forte integrazione tra cure primarie e ospedali per acuti, con molte possibili soluzione ai cui estremi ci sono da una parte i MCPs che assumono la gestione di un ospedale distrettuale e dall’altra un ospedale che assume la gestione anche dell’assistenza territoriale, inglobando nel suo staff GPs e altri operatori di comunità.

Il rapporto “Five Years Forward View” cancella d’un colpo dieci anni di retorica mercatista sulla sanità, iniziata con Blair e proseguita da Cameron e dal suo ministro Andrew Lansley, artefice di una riforma che gli stessi membri del partito conservatore considerano “the biggest mistake”, vedi articolo di Independent.

Lo stesso articolo riporta una dichiarazione di Mark Porter, presidente del British Medical Association, che reagisce così all’autocritica dei conservatori: “Piuttosto che ascoltare le preoccupazioni dei pazienti, del pubblico e degli operatori che si sono opposti vigorosamente a una riorganizzazione calata dall’alto, i politici hanno scelto vergognosamente di mettere la loro testa sotto la sabbia e procedere comunque. Il danno inferto è stato profondo e intenso e questo risveglio sulla via di Damasco è too little too late e non sarà di conforto per quei pazienti che hanno sofferto a causa di ciò”.

Il rapporto “Five Years Forward View” vuole essere anche la risposta a un esteso movimento di protesta a cui hanno aderito 21 organizzazioni tra cui il Royal College of General Practitioners e il Royal College of Physicians e che ha pubblicato nel maggio scorso un manifesto di sfida al governo sul futuro del NHS – “2015 Challenge Declaration”  – in vista delle prossime elezioni politiche. Al centro della critica c’è la logica del comando top-down con cui si è sempre mosso il governo, rifiutandosi sistematicamente di confrontarsi con le rappresentanze dei cittadini e dei professionisti. E poi c’è la povertà dei risultati della riforma sia in termini di efficienza (le liste d’attesa sono molto aumentate) che di efficacia: “L’attuale fallimento nel prevenire o ritardare l’insorgenza delle malattie sta provocando la crescente domanda di assistenza. Per troppo tempo c’è stata un’azione insufficiente nella prevenzione, nella promozione della salute, negli interventi proattivi e nell’affrontare i determinanti sociali della scarsa salute (dall’educazione sulle scelte salutari alle abitazioni povere). (…) I servizi sanitari in gran parte operano come facevano decenni fa, quando il bisogno predominante da soddisfare era quello di trattare una malattia episodica o un infortunio, piuttosto che fornire un’assistenza a lungo termine, spesso complessa”.

Questo dibattito si svolge a sei mesi dalle elezioni politiche il cui esito, come abbiamo già osservato, è molto incerto ed è difficile prevedere quanto delle proposte enunciate nel rapporto “Five Years Forward View” si tradurranno in realtà, tuttavia è significativo che il governo inglese proponga per la sostenibilità del NHS priorità e posizioni classiche della sinistra, come la prevenzione, la lotta alle diseguaglianze, l’integrazione socio-sanitaria, la cooperazione (invece della competizione). In Italia invece la (sedicente) sinistra di fronte allo stesso problema mette in atto tagli lineari del fondo sanitario, ticket sempre più odiosi e iniqui, universalismo selettivo e assicurazioni integrative, ovvero le classiche ricette della destra.

Risorse

• Five Years Forward View [PDF: 597 Mb] NHS October 2014
• 2015 Challenge Declaration [PDF: 247 Kb] NHS Confederation

Bibliografia

Editorial. Future plans for the NHS. Lancet 2014; 384:1549.