Daniele Brombal : Salute e sanità pubblica, fra diritto e ragion di Stato

| 30 marzo 2011 | Comments (1)

 

 

 

 

Quest’articolo di Daniel Brombal, docente a contratto dell’Università Ca Foscari di Vnenzia, è stato pubblicato  in “Inchiesta 171, gennaio-febbraio 2011, pp.86-96


Si arriva alla casa della vecchia Liu Guocan percorrendo un sentiero accidentato, stretto fra i muri di fango di Jingcun, villaggio 350 chilometri a sud di Pechino. L’abitazione è spoglia, le pareti annerite dal fumo denso della stufa utilizzata per cucinare. Unico lusso, un mobile a cassettoni di legno finemente intagliato, sul quale poggiano i ritratti di parenti defunti e una radiolina che manda una monotona litania buddista. Liu Guocan fuma tabacco trinciato dall’odore acre. “Mio figlio ha 34 anni”, sospira la vecchia, “ha diabete ed epatite. Non sa di essere malato, coi dottori ci parlo io. A lui racconto che è solo debolezza. Mi dicono che dovrei farlo curare, ma come? Non abbiamo i soldi, lui può lavorare i campi solo di tanto in tanto e io sono una povera vecchia. Siamo già fortunati se riusciamo a mettere qualcosa in tavola!”i.

 

Accesso ai servizi sanitari: una corsa ad ostacoli

Vicende come quella della vecchia Liu Guocan sono comuni in Cina. L’accesso ai servizi sanitari è precluso a quanti non dispongano del denaro sufficiente a pagare i trattamenti. La situazione è critica in particolare nelle campagne dell’entroterra, dove il 41 percento di quanti necessitano di ricovero è costretto a rinunciare alle cure perché troppo costose. Un’incidenza che sale al 71 percento per le fasce di popolazione più povere ii. All’atto del ricovero, è richiesta dagli ospedali una caparra a garanzia del pagamento dei trattamenti da somministrare al paziente. Qualora questo anticipo non venga corrisposto, le cure sono generalmente negate, anche in casi di emergenza. Condizioni analoghe si verificano durante il ricovero. Mano a mano che i trattamenti vengono somministrati, il sistema di contabilità dell’ospedale detrae il costo relativo dall’anticipo già corrisposto. Una volta esaurito il denaro, il personale sanitario richiederà ai famigliari del paziente il pagamento di un nuovo anticipo sulle cure. Nelle aree rurali, il 25 percento dei ricoveri viene interrotto a causa della mancanza di denaro iii.

Al problema dell’accesso si accompagna quello dell’impoverimento dovuto a malattia. Nelle aree urbane un singolo caso di ricovero costa in media il 32 percento del reddito pro-capite annuale, mentre nelle campagne tale valore sale al 56 percento iv v. Nel caso di serie patologie, indebitamento e povertà sono una certezza per quanti decidono di curarsi, o di far curare un proprio famigliare. Dalla diagnosi al suo epilogo (molto spesso tra le mura di casa, quando il denaro per pagare i trattamenti è finito), un cancro può costare alla famiglia 50.000 – 100.000 yuan vi vii, vale a dire 10-20 volte il reddito medio pro-capite annuale delle aree rurali (5.000 yuan). In un ospedale di campagna, l’emodialisi necessaria a quanti soffrono di insufficienza renale cronica costa circa 250 yuan a seduta. Stimando una media di 2 sedute / settimana, nell’arco di un anno il costo per tale trattamento è di circa 25.000 yuan, 5 volte il reddito pro-capite medio viii.

I sussidi governativi costituiscono in media il 5/10 percento del bilancio di un ospedale pubblico cinese. Il restante 90/95 percento deriva dalle procedure diagnostiche e dai trattamenti somministrati (la voce in grado di garantire maggiore ritorno è quella dei farmaci, che arrivano sovente a costituire il 40/50 percento delle entrate complessive) ix. In assenza di percorsi clinici standardizzati e di metodi di pagamento che pongano in relazione il costo delle cure alla diagnosi x, le strutture sanitarie sono incentivate ad erogare servizi indipendentemente dalla loro utilità ed efficacia. I medici, il cui salario base viene corrisposto dal governo, ricevono dalla direzione ospedaliera bonus in busta paga, calcolati sulla base del numero e del valore dei trattamenti prescritti xi. Tale stato di cose fa sì che si verifichi in Cina una situazione paradossale, per cui da un lato una grossa fetta della popolazione incontra difficoltà ad accedere alle cure, in particolare in situazioni critiche che comportano una spesa considerevole, mentre dall’altro è assai comune la prescrizione e somministrazione di farmaci e trattamenti non necessari. Ai bonus in busta paga si aggiungono i pagamenti informali (in Cina definiti hongbao, busta rossa) xii, sovente “stimolati” dal personale sanitario, che in cambio offre la garanzia di occuparsi del malato in maniera solerte e professionale. Secondo la sig.ra Sui Guifang, del villaggio Shelihu (Mongolia Interna): “Se non diamo qualcosa ai medici quelli non ci degnano d’uno sguardo. L’ultima volta che sono stata all’ospedale per il mio malanno alla schiena, ho dovuto offrire una cena da 160 yuan al medico che mi aveva in cura” xiii.

Dinamiche strutturali (modello di finanziamento, incentivi alla somministrazione di trattamenti non necessari) e socio-culturali (pagamenti informali) contribuiscono a creare una situazione conflittuale fra personale sanitario ed utenza. Mentre i medici considerano la professione un mezzo di promozione economica e sociale, i pazienti vorrebbero vedere curati i propri malanni con il minore esborso possibile. Il malcontento si traduce talvolta in violenza. Nel 2006, i casi censiti di aggressione al personale sanitario sono stati 10.000, con il ferimento di 5.500 persone xiv. Nel luglio 2010 le autorità sanitarie di Shenyang (capoluogo della provincia nord-orientale del Liaoning) hanno proposto di nominare come vice-presidenti di 27 ospedali altrettanti funzionari di polizia, al fine di poter gestire la minaccia rappresentata da pazienti e famigliari insoddisfatti. La proposta ha suscitato vivaci polemiche, ed è stata ritirata xv. Ad ogni buon conto, in larga parte ospedali cinesi i locali di accettazione dei pazienti e gli uffici del personale sono protetti da inferriate metalliche.

All’indomani del suicidio di un proprio paziente, alle prese con problemi economici aggravati dalla malattia, un medico del reparto ortopedia dell’ospedale Renmin di Xizhimen (Pechino) commenta così i difficili rapporti con l’utenza e le proprie prospettive professionali: “Sarei ben felice se le cose cambiassero. Per ora, comunque, essere idealisti non è di alcuna utilità. Io mi adatto alle circostanze. Penso a fare un buon lavoro per evitare grane con le famiglie dei pazienti e cerco di costruire qualcosa per i miei, arrotondando con test su nuovi medicinali per conto di industrie farmaceutiche. Mia figlia studia in America, dove di recente ho comprato una casa di 200 mq con giardino, alla periferia di New York. Benedetta la crisi economica che ha fatto scendere il prezzo degli immobili!” xvi.

 

1979-2009: trent’anni di riforme

La causa dei malanni del sistema sanitario cinese è riconducibile alle politiche di riforma economica varate sul finire degli anni ’70. Tali politiche smantellarono l’economia socialista, liberando forze produttive rimaste sino ad allora imbrigliate, decretando tuttavia la fine di un modello di sanità basato sul finanziamento diretto da parte delle strutture produttive statali e collettive (industrie e, nelle campagne, comuni popolari) e sulla gratuità delle prestazioni sanitarie di base al punto di erogazione. Il collasso del sistema di welfare sanitario fu repentino soprattutto nelle aree rurali, dove la quota di popolazione assicurata passò dal 90 percento del 1978 al 5 percento del 1985 xvii. La contemporanea diminuzione dei sussidi governativi alle spese correnti degli ospedali (salari, mantenimento strutture, equipaggiamenti) e l’attribuzione agli stessi di autonomia finanziaria (1985), accompagnate alla carente regolamentazione in termini di protocolli di cura e mercato farmaceutico, portò ad un rapido incremento del costo dei trattamenti. Fra il 1980 ed il 2004 il costo medio per un trattamento ambulatoriale ed un ricovero ospedaliero aumentarono rispettivamente di 77 e 116 volte (da 1,6 a 127 yuan e da 40 a 4662 yuan), a fronte di un aumento dei redditi stimato fra le 14 e le 18 volte xviii. Alla fine degli anni ’80, difficoltà di accesso ai servizi sanitari e diffuso impoverimento a causa di malattia erano già evidenti. Al contempo, la sanità pubblica di base (vaccinazioni, salute materno-infantile, educazione alla salute, ecc.), non remunerativa in un’ottica di mercato, veniva trascurata, causando la nuova diffusione di malattie infettive ritenute virtualmente sradicate (schistosomiasi in particolare) e irregolare copertura vaccinale. Nel 2000, l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) collocava il sistema sanitario cinese al 144° posto (giusto alle spalle del Burundi) per performance complessiva ed al 188° posto per equità, su una classifica di 191 paesi xix xx.

La presa di coscienza da parte della leadership cinese fu tardiva. Ancora sul finire degli anni ’90, l’allora premier Zhu Rongji, a chi suggeriva di utilizzare i proventi della tassazione sulle sigarette per finanziare la sanità, rispondeva: “E perché invece non usarli per la costruzione della Diga delle Tre Gole?” xxi. Nello stesso periodo, tentativi realizzati nelle campagne per reintrodurre sistemi di mutuo-aiuto a copertura dei costi della sanità di base venivano frustrati dal Ministero dell’agricoltura, che nell’ambito di provvedimenti tesi ad alleviare il carico fiscale gravante sui contadini definiva il pagamento della contribuzione individuale a tali schemi di mutuo-aiuto come “tassazione illegale” xxii.

L’ascesa al potere della quarta generazione di leader comunisti rappresentata da Hu Jintao e Wen Jiabao (2002) ha determinato una svolta nelle politiche sanitarie cinesi. Le ripercussioni economiche e sociali della crisi del sistema sanitario hanno convinto Pechino della necessità di correre ai ripari. Fra 2001 e 2007, la spesa sanitaria governativa è cresciuta in maniera costante, arrivando a coprire il 45 percento della spesa sanitaria nazionale (contro il 35 percento del 2001). Nel tentativo di porre rimedio al fenomeno dell’impoverimento a causa di malattia e garantire migliore accesso alle cure, il governo ha deciso di concentrare la propria attenzione sul rafforzamento del sistema assicurativo, arrivato ad assorbire oltre il 65 percento del budget allocato dal governo in sanità. La quota di popolazione assicurata è passata dal 22 percento del 2003 all’87 percento del 2008. Tale estensione della copertura assicurativa è stata raggiunta in larga misura grazie all’introduzione del nuovo Schema Medico Cooperativo Rurale (Smcr), arrivato a coprire nel 2009 il 94 percento della popolazione delle campagne (circa 830 milioni di persone). Anche gli strumenti assicurativi urbani sono stati rafforzati (Assicurazione Medica di Base per i Lavoratori Urbani, Amblu; Assicurazione Medica di Base per i Residenti Urbani – Ambru), arrivando a coprire sul finire del 2008, il 57 percento della popolazione urbana xxiii.

Come abbiamo già avuto modo di osservare, nonostante gli sforzi intrapresi nell’ultimo decennio la situazione rimane critica. Secondo il capo del dipartimento di statistica del Ministero della Sanità Rao Keqin “resta molto da fare per assicurare equità ed efficacia al servizio sanitario”xxiv. Pechino, consapevole delle difficoltà incontrate dal processo di ristrutturazione del sistema sanitario, ha varato nella primavera del 2009 un nuovo piano di riforma, che individua le seguenti aree di priorità: xxv

– Rafforzamento del sistema assicurativo sanitario.

– Creazione di una sistema nazionale di farmaci essenziali.

– Rafforzamento della rete di fornitura del servizio.

– Equa erogazione dei servizi di sanità pubblica.

– Riforma dei metodi di gestione delle strutture ospedaliere.

 

Per la realizzazione del piano sono stati allocati 850 miliardi di yuan in tre anni (2009-2011), destinati in larga misura al sistema assicurativo (2/3 del totale). L’aumento della contribuzione governativa ai premi assicurativi dovrebbe permettere l’erogazione di rimborsi più generosi in caso di ricovero e l’estensione della copertura a servizi ambulatoriali in precedenza a completo carico del paziente. Per quanto riguarda il sistema di farmaci essenziali, il governo ha di recente ultimato la stesura di una lista di medicinali (307, di cui 102 derivati della medicina tradizionale), in grado di coprire i trattamenti per il 60-80 percento dei casi di malattie comuni. Alle strutture sanitarie di livello più basso (cliniche di villaggio, centri sanitari di township, centri sanitari di quartiere) viene fatto obbligo di prescrivere esclusivamente i medicinali inclusi nella lista, largamente rimborsabili dagli schemi assicurativi in uso. Quanto ai servizi di sanità pubblica (vaccinazioni, salute materno infantile, educazione alla salute, ecc.), è previsto che il finanziamento governativo pro-capite superi la soglia minima dei 20 yuan, a fronte degli attuali 5-10 yuan nelle aree rurali. Nel 2010, è stata condotta una campagna di vaccinazione gratuita per l’epatite B, malattia molto diffusa nelle campagne. Sul piano della gestione ospedaliera, l’enfasi è posta sul miglioramento del rapporto costo-efficacia dei trattamenti e sul controllo del costo complessivo delle cure. In oltre 100 strutture ospedaliere è stata avviata la sperimentazione di percorsi clinici relativi alle più frequenti affezioni riscontrate in regime di ricovero, con l’obiettivo di standardizzare le modalità con cui procedure diagnostiche e trattamenti vengono eseguiti, contrastando la diffusa somministrazione di cure non necessarie. Inoltre, è stata fatta richiesta agli ospedali di eliminare gradualmente il margine di profitto sulla vendita dei medicinali, sino al 2009 concesso nella misura del 15 percento sul prezzo d’acquisto all’ingrosso nel caso dei medicinali “occidentali” e del 30 percento nel caso dei derivati della medicina tradizionale cinese.

In termini generali, la riforma costituisce una conferma della determinazione di Pechino nel dare soluzione ai problemi della sanità. Le risorse stanziate sono senza precedenti nel recente passato, con una crescita del bilancio sanitario governativo del 35 percento su base annua. Tuttavia, le misure relative a utilizzazione dei medicinali e contenimento dei costi hanno messo in luce l’esistenza di interessi contrastanti fra i vari attori del sistema sanitario. Durante un intervento tenuto nel corso dell’Assemblea Nazionale Popolare (Anp) del 2010, il delegato Zong Licheng (direttore di una azienda farmaceutica dello Shandong), ha criticato apertamente i provvedimenti del governo tesi a regolamentare la prescrizione dei medicinali, guadagnandosi così i rimbrotti del Ministro della Sanità Chen Zhu xxvi. Le preoccupazioni dell’industria farmaceutica sono condivise da molti dirigenti ospedalieri. Secondo Hu Siming, a capo di un ospedale nella Cina sud-occidentale, “se l’erogazione di alcuni servizi non è giustificabile dal punto di vista etico, d’altro canto ospedali e medici devono trovare il modo di sopravvivere”xxvii. Secondo un ex manager di una grande azienda farmaceutica, “è ragionevole ritenere che gli ospedali cercheranno di sfuggire alle restrizioni attraverso prescrizioni non necessarie e aumento del prezzo di singoli trattamenti non oggetto di rigida regolamentazione, al fine di mantenere invariate le loro entrate” xxviii, con costi non prevedibili per i singoli utenti e il sistema assicurativo.

 

Salute e sanità pubblica: fra diritto e ragion di Stato

In un recente editoriale pubblicato sul quotidiano Giornale della Salute edito dal Ministero della Sanità cinese, la prof.ssa Li Ling xxixdichiara“la crisi del modello di sviluppo basato sul mero progredire degli indicatori economici”, quale adottato nelle nazioni occidentali e “imposto al resto del mondo a partire dalla Rivoluzione industriale”. “E’ necessario”, continua la prof.ssa Li, “un ripensamento degli obiettivi di sviluppo […] attribuendo centralità all’uomo: l’obiettivo finale è permettere alla popolazione il raggiungimento della felicità. Il modello cinese […] è ispirato all’obiettivo di permettere agli uomini il raggiungimento di salute e benessere”. Riferendosi al nuovo piano di riforma sanitaria, l’editoriale richiama la Cina alla responsabilità di “divenire un modello di riferimento per il mondo” in ambito sanitario.

Le parole della prof.ssa Li, economista dell’Università di Pechino coinvolta nel processo di formulazione delle linee guida della riforma sanitaria, sono indicative della grande valenza attribuita in larga parte dei circoli accademici ed istituzionali cinesi alle recenti politiche sanitarie. Al di là dell’entusiasmo, necessario a quanti impegnati quotidianamente nel guarire i malanni della sanità cinese, l’attribuzione di un carattere “rivoluzionario” al nuovo corso cinese in materia di sanità pare tuttavia una forzatura. La concezione di welfare sanitario quale parte integrante dello sforzo statale teso a garantire le basi per sviluppo sociale ed economico, e con ciò assicurare il benessere alla popolazione, trovano infatti la loro prima realizzazione concreta con l’introduzione, sul finire del 1800, degli strumenti previdenziali (assicurazione sanitaria compresa) a favore dei lavoratori dell’industria tedesca, ad opera del cancelliere conservatore Otto Von Bismarck.

E’ in tal senso significativo ricordare come lo stesso Bismarck considerasse centrale una questione, quella dell’armonia, che verrà presa a principio guida dell’azione governativa cinese oltre un secolo più tardi: “La fede nell’armonia degli interessi”, scrive Bismarck, “ha fatto bancarotta nella storia. Nessun dubbio che l’individuo possa fare del bene, ma la questione sociale non può essere risolta che dallo Stato” xxx. L’armonia, intesa come insieme di fattori e condizioni in grado di garantire il mantenimento della stabilità sociale, è tanto una preoccupazione per Bismarck, alle prese con riottosi movimenti di lavoratori di ispirazione marxista, quanto per Hu Jintao e Wen Jiabao, i quali hanno ereditato una società caratterizzata da profonda iniquità, nonché minata nella sua coesione interna da differenze macroscopiche fra diverse classi sociali in termini di accesso a servizi fondamentali, quali sanità ed educazione xxxi.

La ratio dell’attuale intervento governativo in ambito sanitario è delineata in maniera precisa nel preambolo della Decisione del Comitato Centrale e del Consiglio di Stato sull’ulteriore rafforzamento dell’opera sanitaria rurale xxxii, che sul finire del 2002 segna l’inizio del processo di riforma del sistema sanitario cinese, reintroducendo l’assicurazione sanitaria rurale (Schema Medico Cooperativo Rurale, Smcr): “L’opera sanitaria rurale è punto focale dell’opera sanitaria nazionale, riguardando direttamente la protezione della produttività rurale, la promozione dell’economia rurale, la garanzia dello sviluppo e della stabilità della società rurale”. Le misure di Pechino sono ispirate ad una concezione della salute come moltiplicatore delle forze produttive (più uomini in salute = più ore lavorate = più produzione), secondo un approccio sperimentato sin dai primi decenni del secolo scorso in larga parte del mondo industrializzato (USA compresi, con il New Deal). Le politiche sanitarie cinesi si collocano dunque in un alveo ben tracciato, delimitato da da un’economia largamente governata da meccanismi di mercato e da un’autorità statale avente come fine dichiarato il garantire l’interesse della collettività, inteso in primo luogo come crescita materiale in termini di reddito, consumi e tenore di vita. Un fine, questo, strettamente legato alla stabilità sociale, al contempo precondizione e prodotto della crescita economica.

A prescindere dai parallelismi storici, e dalla comune preoccupazione di paesi e autorità statali diverse nel garantire sviluppo e benessere, è evidente come retaggio culturale e sensibilità politiche differenti portino a declinare il ruolo dello Stato nella fornitura di servizi essenziali e la relazione Stato-società in maniera profondamente diversa. Se il pensiero occidentale si sviluppa attorno all’idea dell’individuo, dotato di anima unica e irripetibile (secondo il Cristianesimo) e a cui vengono attribuiti diritti inalienabili (dopo le rivoluzioni americana e francese), la tradizione cinese vede l’identità del singolo derivare in larga misura dall’appartenenza a una data comunità, nonché dalla posizione che lo stesso occupa in seno al proprio gruppo sociale. L’individuo, in altri termini, è in grado di trovare un’identità compiuta e attribuire significato alla propria esistenza in virtù dei legami che lo rendono parte della comunità. Coerentemente con tale approccio, tipico del retaggio confuciano, il pensiero cinese attribuisce preminenza alle esigenze e alle prerogative del gruppo anziché a quelle del singolo xxxiii.

Nel reame politico, tale concezione si è tradotta storicamente nell’attribuzione allo Stato di una sostanziale superiorità nei confronti dell’individuo e dei singoli gruppi sociali. Il cammino della Cina verso la modernità ha visto l’azione delle autorità concentrarsi nel garantire al paese grandezza e prosperità, declinate secondo la percezione delle classi al potere. Nel corso del ‘900, al pari di altri settori di pubblico interesse, anche in campo sanitario le priorità sono state definite in virtù degli obiettivi più ampi di sviluppo del paese e rafforzamento dello Stato, risentendo profondamente della temperie politica ed ideologica dei diversi periodi storici.

Limitando la nostra analisi alla Cina comunista, è evidente come lo Stato si faccia carico, attraverso l’enunciazione di un sistema di valori fondante e la formulazione di una legislazione ad esso ispirata, della tutela della salute della popolazione. Decide di farsene carico la Cina uscita dalla guerra civile, ispirandosi al motto “Curare i feriti, salvare i morenti” coniato da Mao Zedong, come anche la Cina di Deng Xiaoping, che nella Costituzione del 1982 (Cap. II, Diritti e doveri dei cittadini, art. 45) delinea così il ruolo dello Stato nel garantire il diritto in termini di salute:

 

I cittadini della Rpc in situazioni di vecchiaia, di malattia, di invalidità al lavoro, hanno il diritto di percepire aiuti materiali dallo Stato e dalla società. Lo stato sviluppa le assicurazioni sociali, l’assistenza sociale, l’opera sanitaria ed igienica, necessarie perché i cittadini godano di questi diritti. ” xxxiv

 

Al di là dell’enunciazione del diritto alla salute, è possibile tuttavia affermare che la capacità da parte dei cittadini di esercitarlo concretamente è stata soggetta a variazioni notevoli, a seconda che l’esercizio di tale diritto (e lo stanziamento delle relative, indispensabili risorse pubbliche) fosse in linea o meno con gli obiettivi di sviluppo complessivi del paese. Le politiche sanitarie maoiste, che garantirono accesso diffuso alle popolazioni contadine alla sanità pubblica di base, furono in quest’ottica coerenti con l’enfasi ideologica posta sulle campagne, cuore rivoluzionario del paese. Al contempo, attraverso lo sviluppo di una sanità rurale “povera”, ovvero basata su risorse locali, sanità pubblica di base, uso di forza lavoro gratuita per lotta ad agenti infettivi, paramedici reclutati presso le popolazioni contadine (i medici scalzi), fu possibile liberare risorse finanziarie e umane a beneficio delle aree urbane, dove si concentravano le industrie xxxv.

Negli anni ’80 e ’90, lo smantellamento del sistema sanitario maoista, in grado di fornire garanzie essenziali di accesso alla sanità di base, fu considerato dalla classe dirigente un sacrificio accettabile di fronte alla necessità di intraprendere una trasformazione radicale della struttura economica e istituzionale cinese, secondo un approccio che vedeva nell’introduzione di meccanismi di mercato la misura essenziale per garantire al paese sviluppo economico. Tale approccio si tradusse non soltanto nella razionalizzazione delle risorse disponibili attraverso la definizione di priorità di spesa (cfr. Zhu Rongji, al paragrafo precedente), ma finì piuttosto per precludere ai cittadini cinesi l’esercizio del diritto alla salute.

Tra gli esempi più eloquenti del malinteso ruolo dello Stato e della scarsa considerazione per il bene comune tipici dell’epoca di transizione post maoista figurano i provvedimenti con cui le autorità sanitarie della provincia dello Henan fornirono cornice legale e supporto tecnico/logistico alla raccolta del sangue a pagamento, tramite stazioni operanti nelle campagne. Provvedimenti ritenuti dal direttore del Dipartimento sanitario dello Henan, sig. Liu Quanxi, assolutamente legittimi in quanto basati sull’imperativo della crescita economica, e che saranno causa dell’epidemia di AIDS venuta alla luce in quella provincia nel 2000 (“Ci sono milioni di persone […] disposte a vendere il loro sangue […] noi possiamo raccogliere quel sangue e rivenderlo a ditte di prodotti biologici […] il che sarà anche d’aiuto ai contadini per uscire dalla povertà. […] Un funzionario deve fare qualcosa per aiutare il popolo, e io credo che l’organizzazione della raccolta del sangue sia il modo giusto per farlo”) xxxvi.

L’esperienza cinese si caratterizza dunque come assai diversa da quella di larga parte del mondo industrializzato, e segnatamente dei paesi europei, dove sin dalla metà del 900 si è andata affermandosi l’idea che il trascorrere una vita il più possibile libera da acciacchi sia, oltre che una delle condizioni essenziali allo sviluppo economico ed alla stabilità, uno dei fini stessi del progresso e del vivere sociale, e che lo Stato debba garantire il diritto alla salute assicurando condizioni di vita e lavoro salubri e sicure, un’adeguata educazione, un equo accesso ai servizi sanitari di prevenzione e, qualora ve ne sia la necessità, di cura. Una visione più comprensiva rispetto a quella, basata su considerazioni in buona parte opportunistiche, sviluppata nella Germania di fine XIX secolo, e che trova una sua prima realizzazione con l’istituzione nel 1948 del National Health Service (NHS) inglese, fondato sui principi dell’universalità dell’assistenza sanitaria (sia in termini di accesso che di prestazioni) e della gratuità della prestazioni al punto di erogazione. Un’impostazione di fondo che ancora oggi ispira gran parte dei sistemi sanitari occidentali, pur se con soluzioni diverse in termini di finanziamento (attraverso la fiscalità generale nei sistemi “Beveridge”, quali Italia e Regno Unito, attraverso le assicurazioni sociali nei sistemi “Bismarck”, come nel caso della Germania).

Il ruolo dello Stato nel garantire l’esercizio del diritto alla salute è stato, anche nei paesi tradizionalmente più attenti alla previdenza sociale, messo più volte in discussione, in particolare durante congiunture economiche sfavorevoli. Nei primi anni ’80, le ricette ultra-liberiste ideate per combattere la crisi economica da Ronald Reagan e Margaret Thatcher, basate sulla convinzione che il mercato fosse il migliore allocatore di qualsiasi tipo di risorsa e dell’assoluta inefficienza dello Stato, furono applicate per sostenere politiche di privatizzazione dei servizi sanitari, attraverso un graduale disimpegno governativo, l’introduzione di forme di partecipazione della spesa da parte dell’utenza (user fees) e la promozione di programmi assicurativi privati.

In Europa, il tentativo di smantellamento dei sistemi sanitari universalistici trovò forte resistenza da parte dei cittadini e di parte dello schieramento politico, che si opposero a forme radicali di riforma sulla base di un retaggio culturale ancorato ad una forte tradizione di impegno dello Stato in termini di politiche sociali. Tale opposizione permise di mantenere sostanzialmente invariato il grado di impegno dello Stato in termini di assistenza sanitaria e il grado di accessibilità alle cure, sbarrando la strada a uno slittamento dal concetto di diritto-salute a quello di bene-salute xxxvii.

Le cose andarono in modo diverso nei paesi dipendenti dal sostegno delle istituzioni finanziarie internazionali (in primis Banca Mondiale e Fondo Monetario Internazionale, fermi assertori della ricetta ultraliberista) e/o la cui cittadinanza non era in grado, attraverso forme efficaci di partecipazione alla vita pubblica, di incidere sulle politiche adottate dal proprio governo. L’adozione nella maggioranza dei paesi in via di sviluppo (Cina compresa) di forme di partecipazione della spesa, ovvero pagamento delle prestazioni erogate dalle strutture sanitarie, resero inaccessibile ad ampie fasce della popolazione il servizio sanitario, comportando al contempo un diffuso impoverimento a causa di malattia. Problematiche con cui molti di questi paesi si confrontano ancora oggi xxxviii.

 

Considerazioni conclusive: un modello cinese?

La disaffezione per le istituzioni politiche, economiche e sociali diffusa nei paesi occidentali porta un numero crescente di persone a confrontarsi con l’esperienza della Cina, i cui governanti sarebbero secondo alcuni capaci di decidere rapidamente e secondo ragione, producendo crescita economica e stabilità nell’interesse collettivo. Il modello cinese consentirebbe in altri termini di percorrere la strada dello sviluppo in maniera efficiente, garantendo “progresso e benessere meglio di altri sistemi” grazie a una “dittatura del proletariato che funziona, che si evolve” xxxix. Un sistema, dunque, in grado di risparmiare sui costi inevitabili della democrazia, che per sua stessa natura deve fare i conti con una costante mediazione fra interessi divergenti, ardua e macchinosa. Limitate sino a poco tempo fa all’economia, curiosità e ammirazione per l’esperienza cinese sono andate estendendosi gradualmente anche alla sfera delle politiche sociali. Il varo della riforma sanitaria e il contestuale aumento dello stanziamento governativo per la sanità hanno giocato in questo senso un ruolo significativo, in particolare se si considera che ciò è avvenuto in un torno di tempo in cui molti paesi industrializzati si trovano alle prese con una crisi economica che impone sacrifici alla popolazione e tagli alla spesa pubblica.

Limitando lo scopo delle nostre considerazioni alla sanità cinese, è opportuno notare come definire “modello” un qualsiasi insieme di politiche e dinamiche di sviluppo comporti, nell’uso comune, l’implicito riconoscimento di come quelle politiche e dinamiche siano da considerare un punto di riferimento, degno di essere replicato in altri contesti. In tale prospettiva, l’attribuzione alla sanità cinese della definizione di “modello” non può prescindere da un’analisi puntuale, in termini di risultati concreti nonché da un punto di vista istituzionale, politico e sociale.

Sul piano pratico, le popolazioni cinesi affrontano a tutt’oggi difficoltà enormi nell’accedere alle cure, a causa dell’elevato costo dei trattamenti e dell’inefficacia degli strumenti assicurativi in uso. Permangono divergenze considerevoli in termini di interesse fra quanti necessitano del servizio (i malati) e quanti lo devono erogare (medici e strutture ospedaliere). Interessi contrastanti sono evidenti anche a monte delle tribolazioni dei malati e della pratica quotidiana dei medici: aziende farmaceutiche e quadri dirigenti degli ospedali hanno mal digerito le misure governative tese al controllo della spesa sanitaria, e con ogni probabilità cercheranno di aggirare la nuova regolamentazione, con costi non prevedibili per i pazienti e il sistema assicurativo.

Gli attuali malanni del sistema sanitario cinese sono frutto di scelte politiche precise, adottate sul finire degli anni ’70 per favorire lo sviluppo economico del paese ed ispirate ad un principio di utilità, le quali determinarono una drammatica modificazione della capacità da parte dei cittadini cinesi di accedere ai servizi sanitari. Un cambiamento caratterizzato da radicalità e repentinità (come detto, i sette anni dal 1978 al 1985 furono sufficienti a far scomparire la copertura assicurativa sanitaria nelle campagne) difficilmente immaginabili in un contesto democratico.

Nonostante in anni recenti Pechino abbia posto fine al catastrofico disimpegno dello Stato in termini di programmazione, finanziamento e gestione della sanità, le basi dell’approccio complessivo alla salute rimangono invariate. L’impegno dello Stato in sanità continua ad essere calibrato sulla base degli obiettivi più ampi di sviluppo del paese. Una ragion di Stato, o interesse nazionale, focalizzato in questa fase sulla necessità di garantire stabilità allo sviluppo economico e sociale del paese, secondo un approccio ben sperimentato nei paesi di più antica industrializzazione.

E’ dunque lecito fare riferimento a un “modello” cinese in termini di sanità? Ebbene, dipende dal punto di osservazione, ovvero da quanto il lettore abbia caro il concetto di diritto la salute, e di quanto salda sia la sua convinzione nel principio che lo Stato debba garantirne l’esercizio, a prescindere dagli obiettivi di sviluppo contingenti, naturalmente nei limiti delle risorse finanziarie, umane e tecnologiche disponibili. Qualunque sia l’approccio scelto dal lettore, quel che è certo è che la vecchia Liu Guocan rimugina e fuma tabacco trinciato fra i muri di Jingcun, 350 chilometri a sud di Pechino. E, al figlio malato di epatite e diabete, dice di tanto in tanto: “è solo debolezza, vedrai che passerà”.

 

Note

i Testimonianza raccolta dall’autore.

iiHealth Human Resources Development Center of the Ministry of Health of P.R. China (HHRDC/MoH), Health Coordination Unit, Cooperazione Italiana (HCU/MAE-DGCS), Report on the Influence of the NRCMS Implementation on Access to Health Care Services in Central and Western Rural China , HHRDC-Cooperazione Italiana, 2008 (non pubblicato).

iii Ibidem

iv Costi al netto del rimborso assicurativo.

v Ministry of Health, P.R. China, An Analysis Report of National Health Services Survey in China, Beijing, MOH 2009.

vi 1 Yuan = 0,1 Euro

vii Rilevazioni dell’autore.

viii Rilevazioni dell’autore.

ix Rilevazioni dell’autore.

x Attualmente, in Cina è largamente utilizzato il sistema Fee-For-Service (FFS), che prevede il pagamento delle prestazioni sanitarie sulla base delle singole voci (procedure diagnostiche e terapeutiche, medicinali, ecc.) consumate dal paziente. Sono in fase di sperimentazione forme alternative al FFS, quale il sistema basato sui gruppi omogenei di diagnosi (DRG), in quale si serve di una classificazione che definisce le risorse consumate sulla base delle diverse condizioni/ diagnosi dei pazienti. Si tratta di un sistema in uso in larga parte dei paesi sviluppati, compresa l’Italia.

xi Il salario di un medico in un ospedale pubblico è compreso generalmente fra 2000 e 4000 yuan al mese. Secondo rilevazioni condotte dall’autore presso l’ospedale di contea di Quzhou (provincia dello Hebei), i bonus si aggirano generalmente attorno al 50 percento del valore della busta paga.

xii In genere, il termine hongbao si riferisce a doni in denaro fatti a parenti e amici in occasioni di festività o ricorrenze particolari.

xiii Testimonianza raccolta dall’autore.

xiv Xinhua, Doctor Face Growing Risks of Violent Medical Disputes, http://www.chinagate.cn/english/medicare/50839.htm.

xv Chinese doctors are under threat, The Lancet, Vol. 376 August 28, 2010.

xvi Testimonianza raccolta dall’autore.

xvii Winnie Yip, William Hsiao, “The Chinese Health System at a Crossroads”, Health Affairs, n. 27 (2), 2008, pp. 460-468.

xviii Zhang, Junhua, “The Progress of Chinese Health Reform”, relazione resa nel corso del seminario Developing Welfare Intruments for the Health Care Sector: Reform Perspectives from the P.R.China, Dipartimento di Studi sull’Asia Orientale, Università Ca’ Foscari, 31 maggio 2010.

xix World Health Organization. The WHO health report 2000. Health system: improving performance. WHO library catalog, 2000.

xx Nello stesso documento, l’Italia si colloca al secondo posto per performance complessiva, dietro alla Francia

xxi Providing Health Insurance in Rural China: from Research to Policy, Journal of Health Politics, Policy and Law Vol.31 N.1, febbraio 2006.

xxii Wang Hufeng et al., Rural Healthcare System in China (1949 – 2010): An Institutional Perspective (non pubblicato).

xxiii Vedi nota .

xxiv Dichiarazione resa durante il seminario “The Senior Level Seminar on National Health Services Survey and Health reform Monitoring and evaluation of China”, Pechino, 2-3 dicembre 2009.

xxv Si riportano qui di seguito gli estremi dei provvedimenti con cui Pechino definisce le linee guida del piano di riforma sanitaria 2009-2011: Zhonggong Zhongyang, Guowuyuan Guanyu Shenhua Yiyao Weisheng Tizhi Gaige De Yijian, Zhongfa, 2009 Nian, 6 Hao, 2009 , 6 (Suggerimenti del Comitato Centrale e del Consiglio di Stato sull’ulteriore rafforzamento della riforma del sistema sanitario, Centr., 2009 N.6); Guowuyuan Guanyu Yinfa Yiyao Weisheng Tizhi Gaige Jinqi Zhongdian Shishi Fang’An 2009-2011 Nian De TongzhiGuofa, 2009 Nian 12 Hao (Circolare sul piano di implementazione della prossima fase di riforma del sistema sanitario, Naz., 2009 N.12).

xxvi Liu, Bin, “Liang Hui Shi Da Bianlun” (Dieci grandi dibattiti delle due assemblee), Nanfang Zhoumo, 18 marzo 2010, p. B11.

xxvii Vedi nota 

xxviii Testimonianza raccolta dall’autore.

xxix Li Ling, economista, è fra le personalità accademiche più spesso citate in relazione alle politiche sanitarie cinesi. Ha coordinato il gruppo di ricercatori dell’Università di Pechino coinvolti dal Consiglio di Stato nella redazione delle linee guida per il piano di riforma del sistema sanitario cinese adottato nella primavera del 2009.

xxx Gavino Maciocco, “Evoluzione storica del diritto alla salute”, Centenario dell’istituzione degli ordini dei medici, (numero speciale de La Professione), Federazione Nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e odontoiatri, Roma, Luglio 2010, pp. 37-63.

xxxi Secondo l’UNDP, la Cina era nel 2000 fra i paesi con maggiore disparità di reddito. L’indice di Gini, comunemente utilizzato nella misurazione delle disparità di reddito su una scala da 0 a 1 (1=tutta la ricchezza detenuta da un unico individuo), era arrivato nel 2000 a quota 0,45, livello ritenuto allarmante in termini di coesione e stabilità sociale (Fonte: UNDP, China Human Development Report 2005).

xxxii Zhonggong Zhongyang, Guowuyuan Guanyu Jin Yi Bu Jiaqiang Nongcun Weisheng Gongzuo De Jueding, Zhongfa, 2002 Nian, 6 , (Decisione del Comitato Centrale e del Consiglio di Stato sull’ulteriore rafforzamento dell’opera sanitaria rurale, Centr., 2002 N.6).

xxxiii Il dibattito sul tema della cittadinanza, centrale per inquadrare le relazioni fra autorità e individuo, ha radici lontane in Cina. Fra gli interpreti di rilievo di tale dibattito spicca l’intellettuale riformatore Liang Qichao, vissuto fra 1873 e 1929. Sulle relazioni Stato-società-individuo si veda Brian Hook, The Individual and the State in China, Oxford, Clarendon Press, 1996 e Merie Goldman, Elizabeth Perry, Changing Meanings of Modern Citizenship in Modern China, Cambridge (MA), Hardvard University Press, 2002.

xxxiv Costituzione della Repubblica Popolare Cinese (1982). Disponibile on-line all’indirizzo http://www.tuttocina.it/mondo_cinese/043/043_cost.htm (traduzione a cura di Giorgio Melis).

xxxv Cfr, Gargi DUTT, Rural Communes of China-Organizational Problems, Asia Publishing House, 1967; David M. Lampton, The Politics of Medicine in China: The Policy Process, 1949 – 1977, London, Dawson & Sons, 1977.

xxxvi Michel Raffa, “Aids in Cina: il grande pericolo”, Mondo Cinese (MC), n. 114, gennaio-marzo 2003, disponibile on-line all’indirizzo http://www.tuttocina.it/Mondo_cinese/114/114_raff.htm.

xxxvii Vedi nota 30.

xxxviii Cfr. William Hsiao, “Marketization – The Illusory Magic Pill”, Health Economics, 3, 1994, pp. 351 – 357.

xxxix Loretta Napoleoni, Maonomics, Rizzoli, Milano 2010, pp. 12-13

 

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Riferimenti bibliografici

 

Giovanni Berlinguer, “La salute globale nella prospettiva etica”, in Osservatorio italiano sulla salute globale – Rapporto 2004, Feltrinelli 2004, pp. 13-22.

Daniele Brombal, “Riforma del welfare sanitario, stabilità sociale e sviluppo economico”, Mondo Cinese, N.142, Brioschi, Milano, 2010 pp. 77-88.

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Loretta Napoleoni, Maonomics, Rizzoli, Milano, 2010.

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World Bank, Financing Health Services in Developing Countries – An Agenda for Reforms, Washington D.C., 1987.

Winnie Yip, William Hsiao, “The Chinese Health System at a Crossroads”, Health Affairs, n. 27 (2) (2008), pp. 460-468.

 

 

 

 

 

 


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